Tratamente Naturiste

Fii natural, fii sănătos!

  • Măreşte caracterele
  • Dimensiune normală caractere
  • Micşorează caracterele

Cancer colorectal

Cancerul colorectal este al patralea cel mai raspandit tip de cancer in lume (dupa unii chiar al doilea) si a sasea cauza de deces. Exista diferente in ceea ce priveste aparitia sa intre tarile puternic industrializate si tarile mai sarace dar mai aproape de natura, astfel, in Nigeria apar 3,4 cazuri la 100 de mii de locuitori iar in statul american Connecticut sunt raportate 35,8 cazuri la 100 de mii de locuitori (si cifrele sunt alarmant in crestere pentru tarile „civilizate”).

Apare de obicei dupa varsta de 60 de ani, fiind aproximativ egal distribuit intre femei si barbati. Apoximativ 80% dintre cazuri sunt sporadice, doar 20% fiind mostenite.


 

 

Semnele si simptomele generale ale cancerului de colon sunt:
- Modificarile tranzitului intestinal, incluzand aici diareea sau constipatia, precum si modificarea consistentei scaunului pe o perioada mai mare de timp;
- Sangerarea rectala sau prezenta de sange in scaun;
- Disconfortul abdominal persistent – crampe, balonari sau durere;
- Senzatia de evacuare incompleta a continutului intestinal dupa defecatie;
- Slabiciunea musculara si fatigabilitatea;
- Scaderea ponderala marcata fara o cauza aparenta.

 

 


Cancerul colonului ramâne un timp asimptomatic (6-l2 luni) pentru ca ulterior simptomele care apar sa fie pe colonul drept, colonul stâng sau rect. Cand acestea apar, depind foarte mult de marimea tumorii si localizarea sa la nivelul intestinului gros.

 


Din punct de vedere al localizarii, semnele si simptomele se prezinta astfel:

 

Cancerul colonului drept: durere discreta, dar persistenta si neinfluentata de calmante, localizata în flancul sau fosa iliaca dreapta; balonare abdominala; diaree (mai rar), cu scaune de putrefactie, rezistenta la tratament; pierdere în greutate, astenie, dinamie; starea subfebrila, anemia si sângerarile apar mai tardiv.

Cancerul colonului stâng se manifesta prin dureri (jumatate din cazuri), ca o jena în flancul sâng, cu balonare si gaze; durerea creste progresiv în intensitate si cedeaza la masaj abdominal; mai târziu, apar fenomene stenozante cu constipatie si falsa diaree, care usureaza bolnavul. Scaunele pot capata un caracter sanguinolent. Tulburarile dispeptice sunt foarte rare si starea generala se mentine buna mult timp.

Cancerul rectului se evidentiaza la început cu fenomene de constipatie, cu jena la defecare, la început mai redusa, apoi cu caracter de tenesme. De multe ori constipatia este urmata de scaune moi, cu mucus, sânge si puroi. Scaunul devine anevoios, suparator si este urmat de o senzatie de evacuare incompleta; alteori, ia aspectul din stenoza rectala, aparând subtire ca un creion sau în forma de panglica. Durerea se accentueaza si este resimtita în pelvis, în sacru, în coapse. Mai târziu bolnavul devine palid, inapetent, pierde în greutate.

 

Ca si evolutie, cancerul colorectal se dezvolta lent, de obicei fiind descoperit într-un stadiu avansat. Prognosticul este grav, mai ales în cazul localizarii rectale si al colonului stâng, si deosebit de grav când cancerul apare pe fondul unei rectocolite ulceroase. Complicatiile cancerului de colon constau în: hemoragii grave, perforatii cu peritonita, stenoza cu fenomene ocluzive, fistule, infectii secundare si metastaze.

CLASIFICAREA CANCERULUI COLORECTAL DIN PUNCT DE VEDERE ETIOPATOGENIC

Din punct de vedere patogenic cancerele rectocolonice se împart in:

  • Cancer rectocolonic polipos – apărut la nivelul unui polip benign (tubular sau vilos) preexistent
  • Cancer rectocolonic nonpolipos – carcinomul apare direct din mucoasa normala
  • Cancer rectocolonic - care complica evoluţia afecţiunilor inflamatorii colonice nespecifice (rectocolita ulcero-hemoragica si boala Crohn)
  • Cancer rectocolonic - după intervenţii pe tractul gastro-intestinal.

A)        CANCERUL RECTOCOLONIC POLIPOS

Prezintă doua forme: ereditar si nonereditar.

Cancerul rectocolonic polipos nonereditar

Factorii etiologici

  1. Factori alimentari – este posibil ca aceştia sa nu aibă efecte mutagene ci doar ”iritante” asupra epiteliului colo-rectal, conducând la stimularea regenerării tisulare ceea ce are ca efect creşterea şansei de apariţie a alterărilor genice.

Aceştia sunt:

  • Consumul crescut de lipide de origine animala se asociază cu o incidenţa crescuta a cancerului de colon si de sigmoid, prin creşterea secreţiei de acizi biliari. S-a constatat ca unii metaboliţi ai colesterolului (3-cetosteroizii) reprezintă iniţiatori sau promotori tumorali potenţiali
  • Alimentata săraca in fibre

Efectul protector al fibrelor vegetale este explicat printr-o serie de acţiuni posibile:

-          Creşterea masei de materii fecale cu diluarea consecutiva a carcinogenilor si favorizarea eliminării lor

-          Scăderea timpului de tranzit intestinal si reducerea duratei de contact a mutagenilor fecali cu mucoasa

-          Scăzând concentraţia acizilor biliari secundari in intestin diminua activitatea enzimelor bacteriene cu rol in activarea carcinogenilor

-          Legarea directa de unele substanţe toxice si anularea efectelor lor

-          Formarea de acizi graşi cu lanţ scurt care scad pH-ul colonic inhibând carcinogeneza


  • Aportul insuficient de calciu

Calciul actioneaza prin:

-          reducerea ratei proliferării celulelor epiteliale colonice

-          inhibarea activitatii ornitin-decarboxilazei implicata in mitogeneza

-          formarea de săruri de calciu insolubile cu acizii graşi si acizii biliari

  • Carcinogenii fecali:

-          fecapentenii (produşi de microflora intestinala)

-          produşii de piroliza (prezenţi in carnea intens prăjita)

  • vitaminele si microelementele: vitaminele A, C, E si sărurile de seleniu au efect protector
  • pH-ul fecal alcalin – este un factor favorizant incriminat in aceasta neoplazie


  1. Factori nealimentari – sunt puţin cunoscuţi si studiaţi, in prezent este dovedit doar rolul AINS (sulindac, aspirina) in regresia polipilor adenomatosi.

Cancerul rectocolonic polipos ereditar

Leziunile premaligne sunt polipii colonici caracteristici fenotipului unor sindroame ereditare:

1)      Sindroamele ereditare de polipoza adenomatoasa colonica, transmise dominant autosomal care constau in prezenta a sute sau mii de adenoame colonice cu risc de malignizare de 100% după vârsta de 50 de ani.

Cele mai frecvente sunt:

-          polipoza adenomatoasa familiala care cuprinde doua forme: sindromul adenoamelor plate si polipoza adenomatoasa familiala atenuata

-          sindromul Gardner

-          sindromul Turcot I (asocierea cu meduloblastoame)

2) Sindroamele de hamartomatoza colonica ereditara

Polipii hamartomatosi se transforma malign in cazuri foarte rare. Exista unele sindroame in aceasta categorie cu risc crescut de apariţie a cancerului rectocolonic:

-          sindromul Peutz-Jeghers: malignizarea se realizează la nivelul epiteliului adenomatos din polipii hamartomatosi

-          polipoza juvenila familială: malignizare la nivelul polipilor micşti adenomatosi-hamartomatosi sau al celor adenomatosi sincroni.

Cancerul rectocolonic polipos discret ereditar

Include doua tipuri de pacienţi :

-          membrii unor familii in care au fost diagnosticate adenoame colonice solitare si tumori maligne rectocolonice

-          pacienţii cu cancer rectocolonic de tip „familial”, adică indivizi cu istoric familial pozitiv pentru rudele de gradul I, riscul de malignizare fiind semnificativ crescut pentru polipii adenomatosi mari (peste doi centimetri), pentru cei cu displazie severa si pentru cei de tip vilos.

B)        CANCERUL RECTOCOLONIC NONPOLIPOS

Prezintă de asemenea doua forme: ereditara si sporadica (nonereditara)

Cancerul rectocolonic nonpolipos ereditar

Termenul „nonpolipos” se refera la prezenta unui număr mic de polipi colonici ( de cele mai multe ori solitari, dar oricum sub o suta).

Cuprinde mai multe forme:

-          sindromul Lynch I cuprinde pacienţii cu risc crescut de dezvoltare a cancerului rectocolonic

-          sindromul Lynch II cuprinde pacienţii care asociază un risc crescut de apariţie a unor cancere extracolonice (cel mai adesea cu localizare endometriala sau la nivelul ovarului) precum si la nivelul pancreasului, sânului, caii biliare, stomacului sau la nivel urologic.

-          Sindromul Muir-Torre având ca principale manifestări extracolonice cancerele cutanate

-          Sindromul Turcot II care asociază oligopolipoza cu oligoblastoame.

Cancerul rectocolonic nonpolipos nonereditar

Este puţin diagnosticat la noi in tara, se mai numeşte „tipul subdenivelat/plat” al cancerului rectocolonic, cu etiopatogenie necunoscuta, apărând „de novo” la nivelul mucoasei colonice.

C)        CANCERUL RECTOCOLONIC ASOCIAT AFECŢIUNILOR INFLAMATORII COLONICE

1)      rectocolita ulcero-hemoragica prezintă un risc crescut de malignizare la zece ani de la debut si depinde de doi factori:

-          durata bolii – 30% din pacienţi prezintă cancer rectocolonic la 25 de ani de la debutul rectocolitei ulcero-hemoragice

-          extensia leziunilor colonice – riscul relativ este de 10 ori mai mare la pacienţii cu pancolita decât la cei cu proctita

2) asocierea cu boala Crohn – este caracteristica vârstei tinere si prezintă o frecventa mare a carcinoamelor mucinoase.

D)        CANCERUL RECTOCOLONIC ASOCIAT INTERVENŢIILOR PE TRACTUL GASTRO-INTESTINAL SAU ASOCIAT ALTOR CONDIŢII PATOLOGICE

1) iradierea pelvina (in cadrul terapiei tumorilor de endometru, col uterin sau vezica urinara) creste riscul de apariţie al tumorilor sigmoidiene

2) colecistectomia, gastrectomia si vagotomia – prin creşterea concentraţiei colonice de produşi iniţiatori sau promotori

3) ureterosigmoidostomia – prin alterarea echilibrului florei intestinale a colonului, cu efecte secundare asupra substraturilor endogene reprezentate fie de acizii biliari fie de nitraţi

4) pacienţii cu cancer rectocolonic in antecedente – au un risc semnificativ crescut de a dezvolta un al doilea cancer rectocolonic. Acesta poate coexista cu prima malignitate (carcinom SINCRON), sau poate fi ulterior (carcinom METACRON).


MORFOPATOLOGIA CANCERULUI RECTOCOLONIC

Se poate vorbi despre o primă abordare macroscopică a tumorilor maligne colorectale, configuraţiile putând fi împărţite în: conopidiformă (exofitică), ulcerativă, stenozantă, şi circumferenţială (constrictivă). Aproximativ două treimi din tumori sunt ulcerate în timp ce o treime reprezintă tumorile exofitice. Neoplasmele de la nivelul colonului drept sunt în mod obişnuit exofitice, cu tendinţa de a creşte înspre lumen şi extensie de-a lungul peretelui. Tumorile localizate în colonul stâng cresc în grosimea colonului cu aspect circumferenţial, având un aspect tipic de „cotor de măr” la examenul radiologic cu bariu.

Este in general considerat ca majoritatea adenocarcinoamelor intestinului gros apar la nivelul adenoamelor preexistente. Adenoamele si carcinoamele pot fi considerate ca stadii ale unei boli continue, cauzate de acumularea treptata de erori genetice.

1)         ADENOMUL

Este definit ca o tumora neoplazica formata dintr-o proliferare epiteliala benigna care prezinta grade diferite de displazie. Histopatologic, conform clasificarii OMS adenoamele se divid in trei subtipuri: tubulare (75%), viloase (5%) si tubulo-viloase (20%).

Tranzitia polip (adenom) – cancer are loc printr-un proces numit displazie, fiind definit ca un ansamblu de anomalii celulare si arhitecturale care face tranzitia intre o leziune benigna si una maligna. Displazia se imparte histologic in trei grade:

-          displazie simpla – leziunile pot ramane nemodificate un timp îndelungat (mai mulţi ani)

-          displazie medie

-          displazie severa – cu risc crescut de malignizare

In examinarea unui adenom (polip) malignizat sunt urmariti următorii parametri:

-          mărimea carcinomului (daca este limitat la corp sau a invadat pediculul)

-          gradul histologic al carcinomului

-          starea marginilor de rezecţie

-          prezenta sau absenta invaziei limfatice


Polipul hiperplazic si polipul juvenil nu prezinta risc de malignizare. Se vorbeşte de polipoza recto-colonica atunci când la un examen iniţial sunt descoperiţi mai mult de 5 polipi, iar la examinările ulterioare se constata apariţia de noi formaţiuni, semnificând potenţialul polipogen al mucoasei rectocolonice. Se disting doua tipuri de polipoze: clasice cu caractere genetice si leziunile dobândite, nefamiliale.

Polipozele glandulare clasice genetice sunt:

  • polipoza rectocolonica familiala caracterizata prin prezenta de numeroşi polipi adenomatosi sau viloşi, pediculaţi sau sesili,, având dimensiuni variabile
  • sindromul Gardner care cuprinde:

-          polipoza intestinala

-          anomalii ale ţesuturilor moi (chiste epidermoide si sebacee, leiomioame, lipoame, fibroame, tumori desmoide)

-          anomalii osoase (ingrosari ale corticalei oaselor lungi si coastelor, osteoame, dinţi supranumerari, formaţiuni chistice dentare)

  • sindromul Peutz-Jeghers manifestat prin:

-          polipoza difuza in tot tractul digestiv

-          leziuni lentiginoase peri-orificiale.

Malignizarea este excepţionala, semnalându-se doar 15 cazuri in literatura mondiala de specialitate pana in anul 1985.

  • polipoza juvenila – cu debut precoce intre 7 si 15 ani, caracterizata prin existenta a numeroşi polipi juvenili (intre 30 si 300) localizaţi la nivelul colonului, dar mai ales la nivelul rectului. Poate evolua spre diferite grade de displazie si chiar malignizări.
  • Boala Cowden sau sindromul hamartroamelor multiple ce cuprinde un sindrom dermatologic la care se asociază in 45% din cazuri leziuni gastrointestinale

2)         TUMORILE EPITELIALE MALIGNE ALE INTESTINULUI GROS

ADENOCARCINOMUL reprezintă peste 80%  din totalul carcinoamelor intestinului gros.

Macroscopic:

-          Formele de creştere sunt polipoida, circumferentiala si infiltrativa. Ca o

complicaţie a rectocolitei ulcero-hemoragice sau a polipozei familiale mai

apare si creşterea difuza

-          se prezinta ca o masa tumorala cu dimensiuni variate, in care este greu de găsit un rest de adenom preexistent

-          culoarea este alb-cenuşie pana la roz-cenuşie

-          are consistenta ferma si prezinta o rezistenta scăzuta la sectionare. Suprafeţele neulcerate prezinta un aspect granulat si pot fi friabile.

-          Tumora creste, invadează peretele intestinului si tinde sa înconjoare lumenul

-          Poate apare ulceraţia precoce, cu margini proeminente si ferme

-          Proximal de obstrucţia lumenului acumularea conţinutului fecal poate fi asociata cu ulceraţia mucoasei producând aşa-numitele ulcere stercorale

Microscopic:

-          este format predominant din celule cilindrice

-          prezinta tipuri de celule care variază de la columnare la cuboidale cu dispunere neregulata si multistratificata

-          este divizat in trei grade distincte având drept criteriu de baza modul de dispunere al celulelor epiteliului glandular in structuri tubulare, acinoase sau papilare: gradul I (bine diferenţiat, 15-20%), gradul II (moderat diferenţiat, 60-70%) si gradul III (slab diferenţiat, 15-20%)

Încadrarea celulelor maligne adenocarcinomatoase in diverse grade de diferenţiere are ca finalitate apariţia noţiunii de grading tumoral cu relevanta in prognostic: grading mic (diferenţiere buna) înseamnă pronostic bun, in timp ce grading mare (diferenţiere slaba) inseammna pronostic nefavorabil.

CARCINOM CU  CELULE MICI

Este o varietate rara, reprezentand mai puţin de 1% din carcinoamele colorectale. Histologic este identic cu carcinomul cu celule mici (in „bob de ovăz”)al plămânului si are un pronostic extrem de prost, in toate cazurile având metastaze hepatice si ganglionare in momentul diagnosticării.

ADENOCARCINOM MUCINOS

Reprezintă aproximativ 10% din totalul carcinoamelor colorectale si se caracterizează prin prezenta la nivelul tumorii a zonelor cu mucus in proporţie de cel puţin 50%.

Macroscopic:

-          aspectul este variabil, de la o tumora voluminoasa, vegetanta, gelatinoasa pana la leziuni asemănătoare linitei plastice, cu grad înalt de malignitate

-          pe secţiune prezinta o suprafaţa strălucitoare, având un aspect caracteristic de „fagure de miere”

Microscopic - exista doua tipuri de carcinoame mucinoase:

-          tipul extracelular, mai des întâlnit, caracterizat prin prezenta celulelor tumorale care plutesc liber in mari lacuri de mucus

-          tipul intracelular constituit din celule de obicei mici, sferoidale, cu origine in celulele caliciforme, cu acumulare de mucus intracitoplasmatica si nucleul împins la periferie (celule „in inel cu pecete”)

CARCINOM ADENOSCUAMOS

Sinonime: adenoacantom, adenocarcinom cu metaplazie scuamoasa, carcinom cu celule adenoscuamoase, epiteliom polimorf.

CARCINOM SCUAMOS

Este rar in tractul gastro-intestinal, cu excepţia celui aparut la nivelul canalului anal.

La nivelul cecului se poate prezenta ca o masa dura, alb cenuşie, ulcerata, care circumscrie complet lumenul si infiltrează întreaga grosime a peretelui, putând interesa si valvula ileo-cecala.

La nivelul anusului se poate evidenţia un traiect fistulos vechi cu lungimea de 2,5cm si cu peretele granular, albicios.

ADENOCARCINOAMELE MULTIPLE

Pot fi divizate in doua grupe:

-          tumori multiple, sincrone sau simultane, in care unul sau mai multe carcinoame adiţionale sunt găsite in momentul examinării iniţiale

-          carcinoame multiple asincrone, sau nesimultane, metacrone, in care carcinoamele adiţionale se dezvolta ulterior.

ADENOCARCINOMUL APENDICELUI

Este o entitate rara, sub 1%. Se localizează in partea proximala sau mijlocie a apendicelui si produce grade diferite de ingustare a lumenului si dilatarea distala a acestuia. Se extinde si invadează cecul prin continuitate directa spre deosebire de carcinomul cecal care rareori invadează apendicele.

TUMORILE CARCINOIDE

Sunt tumori care provin din celulele granulare Kuttschitky situate in profunzimea glandelor mucoase (criptele Lieberkuhn) de la nivelul intestinului.

Pot sa apară in orice porţiune a tractului gastro-intestinal care se întinde intre cardia si anus, inclusiv la nivelul diverticului Meckel. Majoritatea tumorilor carcinoide primare sunt situate la nivelul apendicelui, fiind cele mai frecvente neoplasme ale acestui organ. Localizarea la nivelul rectului este extrem de rara. In colon, localizarea de electie este la nivelul valvulei ileocecale.

Microscopic tumorile carcinoide sunt compuse din cuiburi si cordoane de celule argentafine tipice, monomorfe cele de la periferie având o dispoziţie palisadica.

3)      TUMORI ALE TESUTULUI LIMFOID CU LOCALIZARE COLONORECTALA

Limfoamele primitive reprezintă aproximativ 5% din tumorile colorectale, fiind mai rare decât limfoamele intestinului subţire sau stomacului.

Cel mai frecvent limfoamele regiunii colorectale sunt de tip MALT, 40-60% având un grad înalt de malignitate.

Polipii limfomatoşi multipli reprezintă o entitate clinico-patologica distincta, cu o incidenţa de aproximativ 3% din limfoamele tractului gastro-intestinal. Procesul neoplazic poate cuprinde stomacul , intestinul subţire sau colonul. Evoluţia este agresiva, cu o supravieţuire sub 3 ani.

Limfoamele Burkitt sau Burkitt-like cu localizare ileocecala sunt rare. Sunt asociate infecţiei cu virusul Epstein-Barr si au evoluţie agresiva.

Limfoamele de tip folicular sunt rare la nivelul colonului.

Limfoamele asociate SIDA pot avea localizare primara in tractul gastro-intestinal, localizarea predilecta fiind in ordinea frecventei stomacul, colonul si intestinul subţire. Cel mai frecvent sunt descrise limfoame cu celule B de tip imunoblastic sau Burkitt-like.

4)      TUMORI MALIGNE DE ORIGINE MEZENCHIMALA (SARCOAME) ALE INTESTINULUI GROS

Sunt tumori extrem de rare, cele mai frecvente fiind leiomiosarcoamele. Acestea reprezintă 0,4% din totalul tumorilor maligne ale colonului, iar la nivelul rectului acelaşi tip tumoral a fost înregistrat cu o frecventa de 0,2% din totalul tumorilor maligne rectale.

Alte tumori maligne de origine mezenchimala cu localizare la nivelul colonului sunt reprezentate de fibrosarcoame, hemangiosarcoame sau liposarcoame. Incidenţa acestora este extrem de rara.

5)      DISEMINAREA CANCERULUI COLORECTAL

O mare parte din cunoştinţele actuale se datorează studiilor de excepţie ale lui Cuthbert Dukes. Multe din informaţiile obţinute de acesta în 1930 sunt folosite şi astăzi pentru evaluarea invaziei locale şi a implicării căilor limfatice.

Invazia locală . După creşterea iniţială la nivelul mucoasei, creşterea tumorii se produce iniţial înspre lumenul acesteia, consecutiv invazia fiind mai pronunţată transversal decât longitudinal, rezultând creşterea circumferenţială.

Extensia limfatică se  realizează în neoplasmul de colon prin căile limfatice de-a lungul arterelor mari cu 3 eşaloane de limfonoduli: pericolici, intermediari şi principali. Localizarea tumorii între două trunchiuri vasculare duce la drenajul fie pe ambele vase fie la unul din ele. Un lucru important este faptul că blocarea drenajului normal are drept consecinţă curgerea retrogradă  a limfei de-a lungul arcadelor marginale, proximale şi distale.

Diseminarea hematogenă .Ficatul este localizarea primară a metastazelor hematogene, la 40 % din cadavrele studiate fiind singura localizare. Sistemul de drenaj este dual: portal, cu diseminarea în ficat şi cav cu posibilitatea diseminării pulmonare.

Implantarea . Implantarea se referă la eliberarea celulelor tumorale de la nivelul tumorii primare şi depunerea lor pe alte suprafeţe. Implantarea se poate face atât în lumenul colonului cât şi de pe suprafaţa seroasă în cavitatea peritoneală, studiile revelând în 26% din cazuri cancerul de colon transmural. Diseminarea intralumenală se poate produce şi prin depunerea distală în abcese, fistule, sau hemoroizi.

DIAGNOSTICUL CLINIC

1)      CANCERUL DE COLON NECOMPLICAT

In stadiile de evoluţie in care leziunea este mica (aceste stadii nu sunt intotdeauna „incipiente”!), limitata la mucoasa, semnele clinice ale cancerului colonic pot lipsi. Apariţia lor in general coincide cu extensia tumorala, dar exista si tumori mari, chiar metastazante care nu au corespondent clinic o perioada lunga de timp.

A)    SEMNELE FUNCTIONALE

Valoarea acestora creste intr-un anumit context si in special când sunt corelate cu explorările paraclinice.

  • Tulburările de tranzit intestinal (constipaţie, diaree, alternanta constipaţie-diaree). Acestea prezinta importanta in doua situaţii: persoane care pana la prezentarea la medic aveau un tranzit intestinal regulat si persoane cu vechi tulburări ale tranzitului intestinal.

Pledează pentru diagnosticul de cancer următoarele:

-          constipaţia instalata recent, cu evoluţie progresiva si refractara la tratament

-          alternanta constipaţie – diaree asociata cu dureri abdominale colicative care dispar după debaclu diareic

-          diaree persistenta, cu caracter dizenteriform (incontinenta valvulei ileo-cecale)

-          tenesme rectale, falsa diaree, scurgeri gleroase, diminuarea calibrului materiilor fecale

  • durerile ca manifestări ale cancerului de colon apar in stadii tardive si sunt condiţionate de: gradul obstrucţiei, accentuarea reacţiei inflamatorii peritumorale si extensia tumorala cu invadarea trunchiurilor nervoase.
  • Sângerările sub forma de hemoragii oculte, care produc instalarea anemiei. Rareori apar manifestări sub forma de melena.


B)        SEMNE GENERALE

  • Anemia – mai frecventa si mai bine exprimata in cancerul de colon drept
  • Febra – întotdeauna cancerul colonic este un cancer infectat, producându-se pe lângă necroza tumorii si o reacţie inflamatori peritumorala. Exista „formele febrile” in care temperaturi de 38-38,5°C pot fi singurul semn de cancer fiind cunoscut efectul pirogen al citokinelor maligne.
  • Scăderea ponderala

C)        SEMNE FIZICE

  • Tumora însoţită de semne generale si sindrom subocluziv
  • Tuşeul rectal poate decela: tumora, polipi, secreţii patologice (sânge, puroi, glere)

Cancerul colonului drept

-          anemie, care deseori domina tabloul clinic

-          tumora palpabila in jumătatea dreapta a abdomenului

-          durerile nu sunt caracteristice, se pot asocia cu disconfort abdominal si cu eructaţii

-          tulburările de tranzit sunt mai rar întâlnite si uneori pot lipsi

-          alterarea stării generale, fatigabilitate, dispnee de efort, scădere ponderala progresiva, febra.


Cancerul colonului stâng

-          tulburările de tranzit intestinal sunt pe primul plan: constipaţie relativ recent instalata, cu evoluţie progresiva, uneori cu debacluri diareice. Tumorile cu localizare joasa pot determina modificări de calibru ale materiilor fecale („scaune creionate”)

-          durerile colicative sau difuze la nivelul hemiabdomenului drept date de distensia supraiacenta tumorii sau de inflamaţia peritumorala

-          tumora este mai rar palpabila

-          sângerările uneori cu apariţie brusca, cu sânge ros


Cancerul de colon transvers

-          tumorile sunt frecvent palpabile (in epigastru, mezogastru sau chiar hipogastru)

-          sindrom dispeptic post prandial, dat de plasarea tumorii in apropierea stomacului


Cancerul joncţiunii recto-sigmoidiene

-          simptomele care apar in cancerul de colon stâng la care se adăuga simptomele care apar in cancerul rectal

-          diaree, mai ales matinala, cu tenesme si cu senzaţie de evacuare incompleta

-          constipaţie rebela, progresiva

-          dureri colicative frecvente, calmate de emisia de gaze si materii fecale

-          hemoragii cu sânge ros, proaspăt


Cancerul colonic sincron

-          pentru a preveni erorile de diagnostic si atitudine terapeutica se recomanda in orice forma de cancer recto-colonic endoscopia întregului cadru colonic

2)      CANCERUL DE COLON COMPLICAT

A)    Ocluzia

Este o complicaţie frecventa, având o incidenţa mai mare la nivelul colonului stâng. Etiopatogenic ocluzia poate fi prin obstrucţie sau prin strangulare (volvulus sau invaginaţia). Debutul este insidios, progresiv, pe fondul unor tulburări de tranzit preexistente. In caz de strangulare este brusc, constituind un episod acut.

Semne funcţionale :

-          durerea

-          vărsăturile

-          oprirea tranzitului intestinal

Semne obiective:

-          distensia abdomenului

-          miscarile peristaltice sunt rareori percepute

-          tumora este palpabila mai frecvent in hemiabdomenul drept

-          clapotajul – perceput in forme avansate, cu anse intestinale mult dilatate

-          starea generala depinde de mecanismul ocluziei

B)    Complicatii septice

Sunt:

-          locoregionale (peritonitele, apendicita acuta paraneoplazica si supuraţiile retroperitoneale)

-          la distanta (tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural, abcese hepatice, abcese pulmonare, septicemie)

C)    Fistulele colonice

Sunt un mod de evoluţie a unei supuraţii peritumorale, de obicei consecinţa unei perforaţii sau consecinţa invadării neoplazice a unui organ adiacent.

Clinica fistulelor este dependenta de tipul extern sau intern a fistulei.

Fistulele externe pot lua naştere prin deschiderea spontana a abcesului pericolic la tegumente, cu constituirea unei fitule piostercorale.

Fistulele interne apar ca o consecinţa a deschiderii unei colecţii peritumorale intr-un organ cavitar care adera la focarul inflamator. Exista insa si posibilitatea ca fistula sa fie rezultatul invadării si perforării organului cavitar vecin de către procesul neoplazic. Posibilitatile de fistulizare sunt multiple: intestin subţire, colon, stomac, uter, vagin, vezica urinara, ureter.

D)    Sangerarile

Exista cazuri, in special cancerele cu topografie sigmoidiana sau rectosigmoidiana in care sângerarea poate avea caracterele unei complicaţii prin amploare. Sângele este ros,  proaspăt cu cheaguri si poate antrena fenomene hemodinamice generale care impun hemostaza de urgenta.

CLASIFICAREA TNM

Tumora primară

Tx - Tumora primară nu poate fi evaluata

T0 - Nu exista evidente ale tumorii in specimenul de rezecţie

Tis – carcinom in situ (deasupra muscularis mucosa)

T1 – invadează submucoasa

T2 – invadează muscularis propria

T3-4 – depinde de prezenta seroasei

  • Seroasa prezenta

T3 – invadează prin muscularis propria in:

  • subseroasa
  • seroasa (dar nu o depaseste)
  • grăsimea pericolica intre foitele mezocolonului
    • Seroasa absenta (doua treimi distale ale rectului, colon drept sau stâng posterior)

T3 - invadează muscularis propria

T4 – invadează alte organe (vagin, prostata, ureter, rinichi)

Limfonoduli regionali

Nx – limfonodulii nu pot fi evaluaţi;

N0 – fără semne de invadare a limfonodulilor regionali;

N1 – cu semne de invadare a limfonodulilor regionali (prima staţie din teaca rectului, a lui Gerota);

N2 – invazia celei de-a doua staţii de la bifurcarea arterei rectale superioare („hilul Mondor”);

N3 – invazia celei de-a treia staţii, de la rădăcina arterei mezenterice inferioare şi a sigmoidienelor („axila limfonodulară a rectului Bacon”);

N2 – cu semne de invadare a limfonodulilor aortocavi şi retropancreatici.

Limfonodulii regionali şi juxtaregionali sunt:

-          limfonodulii regioinali: pracolici, limfonodulii sateliţi ai arterelor ileo-colică, colică dreaptă, colică medie şi mezetenterică inferioară;

-          limfonodulii juxtaregioinali sunt cei paraaortici şi alţi limfonoduli intraabdominali, subdiafragmatici.

Metastaze la distanţă

Mx – metastazele la distanta nu pot fi evaluate

M0 – fara metastaze la distanta

M1 – metastaze la distanta prezente


Corelarea dintre sistemul Dukes şi TNM:

Dukes A                               T1, N0, M0

T2, N0, M0

Dukes B                               T3, N0, M0

T4, N0. M0

Dukes C                               Oricare T, N1, M0; Orice T, N2. M0

Dukes C2                             Oricare T, N3, M0

Dukes D                               Oricare T, oricare N, M1


Gruparea pe stadii:

Stadiul 0:  Tis N0 M0

Stadiul I:   T1 N0, N1 M0

Stadiul II:  T2 N1, N2, N3 Mo

Stadiul III: T3 N2, N3, N4 M0

Stadiul IV: orice T, orice N M1


Clasificarea postoperatorie şi histopatologică pTNM:

pT: tumora primară: categoriile de pT corespund categoriilor de T la, la care se adaugă şi gradul de diferenţiere histopatologică G;

G1- grad crescut de diferenţiere;

G2- grad mediu de diferenţiere;

G3- grad scăzut sau lipsă de diferenţiere;

GX- grad de diferenţiere imposibil de evaluat.

pN: Adenopatia regională şi juxtaregională: categoriile de pN corespund cu categoriile de N;

pM: Metastazele la distanţă: categoriile de pM corespund cu categoriile de M.


EXPLORARI DIAGNOSTICE

1)      Explorari destinate diagnosticului tumorii preventive

La pacienţii cu simptome sugestive pentru cancerul colorectal, explorările diagnostice cuprind inspecţia regiunii anale si tuşeul rectal, sigmoidoscopia flexibila asociata cu irigografie cu dublu contrast sau colonoscopia totala.

Inspecţia regiunii anale si tuşeul rectal permit diagnosticul neoplasmelor anale si rectale distale, situate intr-o zona dificil examinate endoscopic, si pot releva prezenta sângelui in scaun.

Sigmoidoscopia flexibila cu endoscopul de 60 cm lungime poate diagnostica peste 50% dintre tumorile colorectale. Sensibilitatea este de 100% pentru polipii si cancerul colorectal cu diametrul de peste 1cm.

Irigografia este o metoda de diagnostic a cancerului colorectal a cărei valoare a fost validata de timp. Clisma baritata fara insuflaţie si dublu contrast este consierata actualmente inadecvata pentru diagnosticul cancerului colorectal si al polipilor colonici, metoda recomandata fiind Irigografia cu dublu contrast. Aceasta are avantajul explorării integrale a colonului. Asocierea sigmoidoscopiei flexibile este recomandata pentru creşterea sensibilitatii deagnosticului prin iriografie la nivelul rectului si sigmoidului. Aspectul irigografic poate fi de leziune polipoida sau plata, masa ulcerata, obstrucţie completa sau leziune infiltrativ-stenozanta circumferentiala „in cotor de măr”. Irigografia cu dublu contrast are o sensibilitate de detecţie a cancerului colorectal de aproximativ 83%.

Colonoscopia totala cu prelevare de biopsii reprezintă metoda esenţiala („gold standard”) pentru diagnosticul cancerului colorectal, având cea mai mare sensibilitate de detectare dintre toate metodele de examinare disponibile (97%). Metoda permite prelevare de biopsii pentru diagnosticul histopatologic, precum si tratamentul endoscopic al adenoamelor coexistente la momentul colonoscopiei iniţiale.

2)      Explorari destinate stadializarii

Stadializarea noninvaziva a cancerului rectocolonic este necesara pentru aprecierea prognosticului si stabilirea strategiei terapeutice. Metodele de stadializare in cancerul rectocolonic sunt reprezentate de tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, ecoendoscopia, imunoscintigrafia si markerii tumorali.

Aspectele tomografiei computerizate descrise sunt: ingrosarea peretelui intestinal, contur intern neregulat/cu spiculi, prezenta unei mase tumorale, prezenta adenopatiilor locoregionale cu un diametru de peste 3mm si prezenta leziunilor metastatice, îndeosebi hepatice. Examenul tomografic are o sensibilitate de 55% in evaluarea invaziei locale, 73% pentru evaluarea metastazelor ganglionare si 80% pentru detectarea metastazelor hepatice.

Evaluează inadecvat invazia microscopica a peretelui colonic si interesarea ganglionara si de aceea nu se corelează cu clasificarea Dukes, cu excepţia stadiului Dukes D. Tomografia nu este utila pentru diagnosticul tumorii primitive fiind utila pentru identificarea complicaţiilor (perforaţia, obstrucţia), a leziunilor sincrone precum si a recidivelor post operatorii.

Tomografia computerizată spirală este o investigaţie de dată recentă, tot mai folosită în explorarea imagistică a colonului deoarece are avantajul neinvazivităţii, iar pe de altă parte marea acurateţe îi conferă o a doua denumire de „colonoscopie virtuală”.

Rezonanta magnetica nucleara are acurateţe similara tomografiei in evaluarea extensiei locale si a metastazelor ganglionare.

Ecoendoscopia are cea mai mare acurateţe in precizarea stadializarii invaziei tumorale (T) si metastazelor ganglionare (N) in cancerul rectal, fiind superioara tomografiei. Sensibilitatea ecoendoscopiei in stadializarea invaziei tumorale variază intre 82-95% , iar specificitatea intre 76-91%. In evaluarea metastazelor ganglionare sensibilitatea metodei este de 78-90%, iar specificitatea de 66-80%. Acurateţea sa este mai mare pentru stadiile T1 si T3 si mai mica pentru T2. Principalele dezavantaje ale stadializarii ecoendoscopice constau in dificultatea diferenţierii modificărilor inflamatorii (îndeosebi postradioterapie) de invazia tumorala, situaţie care poate determina supraevaluarea stadiului T, precum si dificultatea aprecierii metastazelor ganglionare, conducând la supra- sau subevaluarea stadiului N. Utilizarea ecoendoscopiei in stadializarea preoperatorie a cancerului colonic are o importanta minora.

Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali împotriva antigenului carcinoembrionar (CEA) este utila in stadializarea preoperatorie a cancerului colorectal precum si pentru detectarea precoce a recidivelor post operatorii oculte. Aceşti anticorpi nu detectează metastazele hepatice, datorita preluării de către hepatocitele normale, dar sunt utili pentru detectarea metastazelor peritoneale, osoase sau suprarenaliene. Scintigrafia intraoperatorie cu anticorpi monoclonali anti-CEA marcaţi radioactivi este utila in cursul laparotomiei exploratorii la pacienţii cu nivele crescute ale CEA post operator la care procedurile de diagnostic standard au eşuat in evidenţierea recidivei. CEA nu are valoare in detectarea precoce a cancerului sau in diferenţierea tumorilor rezecabile de cele nonrezecabile. Nivelul CEA peste 5ng/ml se corelează cu o supravieţuire redusa.

 

Translate

Cauta in site


Contact Dr. Dorian:
retetenaturale [at] yahoo.ro