Cancer de ficat

Incidenţa cancerului hepatic s-a triplat între 1975 şi 2005 în SUA, în ciuda faptului că rata de supravieţuire a crescut de la unu la cinci ani la pacienţii diagnosticaţi cu acest tip de boală. Potrivit rezultatelor studiilor, între 1975 si 2005 incidenţa cazurilor de cancer hepatic s-a triplat de la 1,6 la 4,9 cazuri la suta de mii de persoane. De asemenea, ratele de supravieţuire au crescut între 1992 si 2008.

Creşterea ratei de supravieţuire de datorează faptului ca mulţi pacienţi sunt diagnosticaţi în stadiu incipient (fapt care din păcate nu este valabil şi în ţara noastră, unde cancerul hepatic se diagnostichează în continuare în stadii avansate), când tratamentul are cele mai mari şanse.

Deşi studiul cercetătorilor americani nu a identificat motivele pentru care incidenţa cancerului hepatic este în creştere, acest fenomen poate fi atribuit unei creşteri a cazurilor de hepatita C si B, afecţiuni care reprezintă un factor major de risc pentru cancerul hepatic dar nu trebuie ignorat nici modul de viaţă – în primul rând consumul de alcool.

Unul dintre motivele pentru care la noi în ţară cancerul hepatic este depistat de regulă în stadii tardive, ar fi acela că de multe ori este asimptomatic sau paucisimptomatic iar în cazul cancerul survenit pe ficat cirotic simptomatologia se confundă cu cea a cirozei hepatice.

Pentru a intelege mai bine ceea ce medicii v-au spus de-a lungul timpului, dar si pentru o mai buna intelegere a mecanismelor implicate in tratarea cancerului de ficat va prezentam in continuare cateva date succinte despre anatomia si fiziologia ficatului.

Cu cat suntem mai bine informati, cu atat avem mai multe sanse sa intelegem ceea ce ni se intampla si putem alege cu mai mult discernamant intre diversele tratamente care ni se propun.

Factori de risc in aparitia cancerului de ficat

Cancerul de ficat poate fi clasificat in doua tipuri: primar, atunci cand cancerul are punctul de plecare in ficat si metastatic, atunci cand tumorile identificate in ficat provin din celule canceroase cu originea in alta parte a organismului.

Carcinogeneza este un proces care se desfasoara in mai multe etape, ducand in final la aparitia celulelor canceroase. Un factor de risc este de fapt orice factor care creste probabilitatea ca celulele normale sa sufere un proces de carcinogeneza. In ceea ce priveste factorii de risc este deci o problema de probabilitati, asta inseamna ca nu e obligatoriu ca de fiecare data cand ne intalnim cu o substanta sau un eveniment care este factor de risc pentru aparitia unei boli sa si dezvoltam acea boala. Mai mult, asa cum exista factori care cresc riscul de aparitie al cancerului, exista si factori chemopreventivi, care scad riscul. Au fost descoperite multe evenimente moleculare care pot fi modulate de unele substante naturale, inhiband astfel diferite stadii ale procesului de carcinogeneza. Date epidemiologice sugereaza ca consumul de alimente bogate in fibre, cu un continut scazut de lipide scade riscul de aparitie pentru mai multe tipuri de cancer. De asemeni, unele condimente contin substante numite fitochimicale (fitonutrienti) cu rol clar demonstrat antineoplazic. Dar despre asta vom vorbi la cpaitolul de tratament natural al cancerului de ficat, acum sa ne intoarcem la factorii care cresc riscul de aparitie a cancerului de ficat.

1.  Unele tipuri de hepatita virala. Infectiile cronice cu virusul hepatitei B (HVB) sau al hepatitei C (HVC) sunt factori de risc majori. Frecventa acestor infectii face ca acest tip de cancer sa fie printre cele mai raspandite in lume. Din fericire, asa cum veti vedea, Mama Natura ne-a lasat si mijloacele terapeutice necesare pentru a trata aceste infectii virale si consecintele lor.

2. Ciroza poate duce uneori la cancer de ficat. Indiferent de modalitatea prin care a aparut ciroza, fie ca este urmare a consumului exagerat de alcool, ca este urmare a hepatitei B sau C sau ca se datoreaza hemocromatozei (depozite de fier in ficat), ciroza prezinta unul dintre factorii de risc importanti pentru aparitia cancerului hepatic.

3. Clorura de vinil si dioxidul de toriu. Aceste substante sunt principalul factor de risc al angiosarcomului hepatic (un tip de cancer de ficat). Mai mult, aceste substante cresc riscul aparitiei altor tipuri de cancer de ficat: colangiosarcomul si carcinomul hepatocelular.

4. Aflatoxina. Expunerea indelungata la aceasta substanta produsa de fungi care adeseori contamineaza diverse alimente (paine, grau, soia, alune, arahide, porumb, orez, etc.) duce la aparitia cancerului de ficat.

5. Contraceptivele orale cauzeaza uneori tumori benigne ale ficatului (ademoame hepatice), dar uneori pot produce si cancer hepatocelular.

6. Steroizii anabolizanti, asemanatori cu hormonii masculini, folositi in ultima vreme de mai toti cei care merg la diverse sali de sport cresc riscul de aparitie al cancerului de ficat.

7. Arsenicul din apa sau alimentele contaminate cresc riscul aparitiei hepatocarcinomului.

Tipuri de cancer de ficat

I. Cancerul primar de ficat

Este o afectiune relativ rara, reprezentand 2% dintre toate tipurile de cancere. Carcinomul hepatocelular este printre cele mai frecvente opt tipuri de cancer in lume, cu diferente destul de mari de la o zona la alta. La barbati este de 2-3 ori mai frecvent decat la femei.

Tipuri de cancer primar de ficat, la adulti:

1. Carcinom hepatocelular (hepatom) (HCC). Are ca punct de pornire hepatocitul (celula hepatica). Cam 80-90% dintre toate tipurile de cancer de ficat sunt carcinoame hepatocelulare. Acest tip de cancer prezinta doua modalitati de dezvoltare:

- un subtip de carcinom care se prezinta sub forma unei singure tumori care creste lent si abia tarziu se intinde si in alte parti ale ficatului;

- un alt subtip care se raspandeste in timp ce creste, ca o caracatita cu mai multe tentacule. Nu este limitat la o singura tumora initiala;

- un al treilea subtip care se prezinta sub forma mai multor noduli inca de la debut.

2. Colangiosarcom (colangiom). Este tipul de cancer de ficat care are ca origine celulele care formeaza ductele biliare. Aproximativ 13% dintre cancerele de ficat sunt de acest tip. Totul incepe intr-unul dintre multele si micile ducte biliare, riscul de aparitie crescand la persoanele cu litiaza biliara, inflamatii repetate ale vezicii biliare, colita ulcerativa cronica sau diverse infectii parazitare (Clonorchis sinensis, un vierme mai frecvent intalnit in Asia).

3. Hepatoblastom. De obicei se intalneste la copiii mai mici de patru ani sau intre 12 si 15 ani. Spre deosebire de cancerele adultului, hepatoblastomul se trateaza cu succes in peste 70% dintre cazuri, iar daca este depistat timpuriu peste 90% dintre copii supravietuiesc (este vorba despre tartamente alopatice: chirurgie, chimioterapie, etc.).

4. Angiosarcomul si hemangiosarcomul sunt tipuri rare de cancer al ficatului. De obicei, persoanele care dezvolta asemenea cancere au fost expusi la clorura de vinil sau dioxid de toriu. Angiosarcomul creste foarte repede si se si raspandeste rapid, de aceea chirurgia nu este o optiune de cele mai multe ori, iar chimioterapia si terapia radiativa nu ajuta prea mult. Din fericire avem o „farmacie” plina cu plante care sunt special facute sa ne ajute!

II. Metastaze hepatice ale altor tipuri de cancere

A doua categorie de cancere intalnite la nivelul ficatului sunt cele care provin prin metastazare (prin migrare) de la alte organe. Aceste tipuri de cancere sunt de 20 de ori mai frecvente decat cele primar hepatice si asta deoarece sangele din cam tot organismul trece prin ficat la un moment dat, aducand astfel celule canceroase de la alte organe. Cele mai frecvente cancere primare care metastazeaza in ficat sunt cele de colon, stomac, pancreas, rect, esofag, san, plaman si piele. Cateodata aceste tumori secundare sunt de fapt primele care sunt identificate, urmand apoi sa fie cautata si sursa primara a cancerului.

Diagnostic

Cancer de ficat - Semne si simptome

Din pacate debutul bolii nu prezinta semne distincte, sezisabile de catre pacient. Oricum, si mai tarziu in evolutia cand apar semnele si simptomele sunt relativ necaracteristice.

În ţările dezvoltate descoperirea hepatocarcinomului se face în stadiu preclinic prin programe de screening a bolnavilor cu ciroză hepatică.

În rest, majoritatea pacienţilor sunt diagnosticaţi în stadii tardive, prin decompensarea cirozei hepatice, semne de compresiune locală, efectele sistemice ale tumorii sau metastazelor.

Printre manifestarile clinice enumeram:

- Durere sub forma de apasare sau tensiune;

- Durere sub forma de intepatura surda in zona hipocondrului drept, umarului drept, epigastru sau posterior;

- Simptome gastro-intestinale - inapetenţă, balonări, constipaţie, flatulenţă;

- Pierdere in greutate;

- Anorexie;

- Anemie;

- Crestere in dimensiuni a ficatului (hepatomegalia) sau aparitia de mase de tesut palpabile in ficat, eventual marginea ficatului neregulata la palpare;

- Coloratie galbena a pielii si/sau mucoasele daca se produce si ocluzia ductului biliar;

- Ascita, daca exista o obstructie asupra venei porte sau o diseminare a celulelor canceroase in peritoneu.

- Unele tumori hepatice pot produce diversi hormoni care pot provoca hipercalcemie, hipoglicemie sau cresterea sanilor la barbati.

- hemoperitoneu - prin ruptura spontană a tumorii situată subcapsular, poate lua aspectul unei urgenţe majore;

- hemoragie digestivă superioară - prin ruptura varicelor esofagiene în cazurile avansate, de invazie sau tromboză a venei porte;

În stadii tardive de evoluţie apar :

- dispneea - la pacienţii cu metastaze pulmonare;

- dureri osoase - la pacienţii cu metastaze costale sau vertebrale;

- manifestări paraneoplazice - febră, hipercalcemie, hipoglicemie, policitemie, etc.

Investigatii si teste paraclinice

Dintre metodele de investigare, fara a pune accent pe ele pentru ca se realizeaza de medici specializati si doar orienteaza diagnisticul. Diagnosticul de certitudine se poate pune doar in urma examenului anatomo-patologic. Dintre metodele de investigatie enumeram: scanarea PET, computertomografia (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN), ecografia, arteriografia, laparoscopia si biopsia, hemoleucograma, ionograma, elctroforeza proteinelor si alte analize in functie de nevoia de clarificare a unor aspecte nedecelabile altfel.

Rezultatele testelor sunt în general nespecifice, modificările fiind interpretabile doar în context clinic :

- leucocitoză cu neutrofilie;

- cresteri ale nivelului seric al bilirubinei, fosfatazei alcaline, enzimelor hepatice (GOT, GPT, GGT, LDH);

- hipocolesterolemie;

- eritrocitoză la apoximativ 1% din pacienţi;

- hipoglicemie  în cazul tumorilor nediferenţiate, cu creştere rapidă;

- hipercalcemie, realizând un pseudo-hiperparatiroidism;

- la electroforeza proteinelor se observa creşterea fracţiunilor alfa si beta;

Markeri serici

- alfa-feto-proteina (AFP) are valori crescute în hepatita acută şi cronică. Creşterea titrului peste 500 ng/ml este patognomonică pentru hepatocarcinom. Se consideră că dublarea titrului seric semnifică dublarea volumului tumoral. După rezecţia chirurgicală a tumorii titrul scade semnificativ şi creşte din nou în caz de recidivă.

- antigenul corioembrionic (CEA) are valoari crescute, dar nu este patognomonic, la fel ca si antigenul CA 19.9 care poate fi crescut si in cazul altor cancere (pancreas, plaman, cai biliare);

- antigenii virali - nu sunt întotdeauna pozitivi şi nici nu se corelează cu stadiul evolutiv al tumorii.

Stadializare

Stadializarea TNM are o reală utilitate doar la pacienții care urmează să beneficieze de rezecție chirurgicală. De vreme ce majoritatea leziunilor sunt însă nerezecabile și prognosticul depinde în special de funcția hepatică decât de dimensiunea tumorii, au fost propuse alte sisteme de stadializare care să includă anumite trăsături clinice precum prezența ascitei, invaziei de venă portă și a funcției hepatice. Unul dintre aceste sisteme este CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) , care oferă un scor prognostic între 0 și 6 pe baza stadializării Child-Pugh, morfologiei tumorale, nivelului de alfa-fetoproteină și prezenței trombozei de venă portă. Scorul CLIP are valoare prognostică pentru timpul mediu de supraviețuire.

Stadializarea TNM

• Tx – tumoră primară neidentificabilă
• T0 – fără tumoră primară
• T1 – tumoră unică sub 2 cm fără invazie vasculară
• T2 – tumoră unică sub 2 cm cu invazie vasculară sau tumori multiple, niciuna mai mare de 5 cm
• T3 – tumori multiple peste 5cm sau tumoră cu invazie într-o ramură majoră a venei porte/hepatice
• T4 – tumoră cu invazie directă în organele vecine (altele decât colecistul) sau cu perforație a peritoneului visceral
• N0 – fără implicare ganglionară
• N1 – metastaze ganglionare locoregionale
• M0 – fără metastaze la distanță
• M1 – cu metastaze la distanță

Gruparea stadială

• Stadiul I = T1 + N0 + M0
• Stadiul II = T2 + N0 + M0
• Stadiul IIIA = T3 + N0 + M0
• Stadiul IIIB = T4 + N0 + M0
• Stadiul IIIC = TX + N1 + M0
• Stadiul IVB = TX + NX + M1

Sistemul CLIP

Se calculează scorul CLIP pe baza cumulării punctajelor acordate fiecăruia dintre următoarele criterii:

• stadiul Child-Pugh: A = 0 puncte, B = 1 punct, C = 2 puncte
• morfologia tumorală: uninodulară și extensie<50% = 0 puncte, multinodulară și extensie<50% = 1 punct, masivă și extensie>50% = 2 puncte
• alfa-fetoproteina: sub 400 ng/dl = 0 puncte, peste 400 ng/dl = 1 punct
• tromboza de venă portă: absentă = 0 puncte, prezentă = 1 punct

Supraviețuirea estimată pe baza sistemului CLIP: scor 0 – 31 luni, scor 1 – 27 luni, scor 2 – 13 luni, scor 3 – 8 luni, scor 4-6 – 2 luni.